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黄薛冰（1） 张亚林（2）
（1）北京大学精神卫生研究所
（2）湖南医科大学附二院精研所（410011）
发表在《临床心理学杂志》2000,8(3),173-174,172
A woman of phobic neurosis was accepted psychoanalytical
psychotherapy,cognitive-behaviour psychotherapy,marital
psychotherapy and relaxation therapy at the same time in
this case,her symptoms were amazedly gone when she and
her husband had learned how to communicate.with each other.
一 病历摘要：
患者，女，52岁，山东某厂职工学校语文教师，已婚。主诉为害怕洗衣粉、肥皂和洗发液等洗涤品五年。95年下半年起，患者开始反感洗衣粉，一旦接触，要反复清洗。后反感范围扩展到肥皂、洗发液等一切洗涤品，且程度加重，不能接触，否则有头昏、大汗、心跳加剧、两腿酸软、颤抖，甚至小便失禁等明显的植物神经反应。五年来，患者只用清水洗发、洗澡；不洗衣，也不敢买新衣，怕新衣沾有洗衣粉，只穿多年前旧衣，认为没有洗衣粉；上街见了洗衣粉便绕着走，看一眼都难受。同时，也不许丈夫、儿子接触。明知没道理，但无法控制。每日用清水洗手，必左手搓50次，右手搓50次，若中途被人打断，一定得重新来过。97年患者在当地精神病院就诊，诊为“强迫症”，服用氯丙咪嗪（100mg～325mg/日），氯硝安定（4片/日），副反应明显，先是一度出现幻听，但患者坚持服用，后幻听消失，又出现短暂意识丧失、猝倒，患者求治心切，一直服用。然而毫无效果，病情愈重。98年，加服舒必利（0.3/日），服用半年，仍无效。99年患者逐渐停服上述药物，改服百忧解、罗拉等，上述副反应消失，但病情无好转。其间，因不堪其苦，患者曾服药自杀一次。就诊时，患者衣着整齐，举止得体；满头白发，神情痛苦；自述病情，条理清楚。言此番由外地前来，乃抱最后希望，治不好必自弃于世，并冷静说明并非以死给医生施加压力，而是自己实在痛不欲生。起病以来，患者一直工作。
就诊时各项检查结果：
血脂：TG:0.84mmol/l CHO:8.03mmol/l HDL-C:1.93mmol/l LDL-C:5.72mmol/l
HD/CH:0.24
血常规：WBC:10×１０９/l RBC:3.6×1012/l HGB:120g/l PLT:189109/l LYM:12%
GRAN:84%
CT：颅脑CT平扫未见异常。
SPECT：脑部血管未见异常。
诊断：认为强迫洗手是害怕洗涤品的表现，不是主要症状，根据CCMD－2标准，诊为“恐怖症”。
二 治疗经过：
1 确定治疗方案：
在头两次门诊中了解到患者丈夫为某洗衣粉厂厂长，二人1972年结婚，育有二子，现夫妻两人居住。患者性格内向，感情细腻，业余喜爱阅读文学作品，不爱与人交往，做事认真，好强；其丈夫则脾气急躁、执拗、一贯粗心大意，外向，好交际。91年到93年，患者丈夫迷恋跳舞，与异性接触频繁，引起患者不满，两人时常争吵，互不相让，感情恶化，以致一直分居，彼此极为冷淡，常常整日不交一语。然患者素好面子，不敢在人前稍有表露，除了独自饮泣，只能对姐姐和姐夫吐露而获得劝慰。不幸的是姐姐、姐夫意外在94年相继去世，患者悲痛欲绝，从此再无人可倾诉，更为压抑、苦闷。95年，患者夫妻迁入新居。装修时，丈夫擅自在患者设计的天花板上打洞，使患者气恼异常，认为艺术品被破坏，与丈夫“象发了疯似的”大闹一场，气得卧床数日。之后，渐渐出现上述症状。
分析病情，认为这可能是一例与性压抑有关的神经症，洗衣粉是患者丈夫的象征。因患者家住外地，只能停留2～3周，决定先实施短期的系统脱敏疗法加放松训练，然后见机行事。患者停止服用一切精神药物。
2 治疗步骤：
（1）第一次治疗：患者单独前来。治疗者拿出一块肥皂，患者不由自主往后躲闪，眼睛避开，完全不能接触。待治疗者放回肥皂后，又再三请求治疗者把手擦干净。了解患者的害怕程度后，于是按照计划，教其学会全身放松，以生理多导仪监测肌电、脉搏和血压，并评定不适单位。患者非常顺从治疗者，学习得很快；又主动倾吐发病五年来的内心感受及与丈夫的感情问题。此时发现患者文化修养较高，领悟力强，于是治疗结束前给患者作了精神动力学的解释，使其领悟症状与内心冲突有关。向患者指出，洗衣粉是丈夫的象征，患者的症状是由不和谐的婚姻关系引起，患者采取了置换和回避的防御机制，无意识中真正厌恶的对象（丈夫）被置换成不相干的东西（洗衣粉）而回避接触，这样意识上可接受，不必受伦理、道德上的责备，同时又可释放压抑的情绪，缓解内心的冲突。患者闻所未闻，十分震惊，表示从未有如此联想，要回去好好想一想。医嘱回去后经常练习放松。
（2）第二次治疗：患者与丈夫一同前来，认为治疗者上次解释得很对，讲给丈夫听，丈夫也接受，请治疗者与丈夫谈谈。这时，感到这对夫妻理解力很好，且彼此都有提高婚姻质量的愿望，适合做婚姻治疗。于是调整了原有方案，决定主要实行婚姻治疗，并继续配合系统脱敏和放松训练。
给丈夫作一番解释后让二人相互诉说五年内的感受。发现妻子滔滔不绝，而丈夫打哈欠，左顾右盼。于是对二人交互提问，引导沟通。二人各自倾诉自己的委屈，责怪对方，几乎当场争吵起来。治疗者告诉二人，交流的目的是阐明各自的情感，消除彼此的误会，而不是翻旧账，争执谁对谁错，前提要心平气和；对双方指责性的话语进行了重建。二人立即调整了态度。妻子第一次说出对自杀时丈夫的漠然耿耿于怀，丈夫作了解释，妻子表示埋在心里的疙瘩解开了。治疗者及时对二人表扬，让二人对影响婚姻关系的各因素进行反省及认识。妻子提出丈夫总是忽略她，不和她说话，要不就心不在焉；丈夫认为妻子唠叨，不懂自己的事情，没什么好说。治疗者指出双方认识存在偏差，对同一事件可从积极的方面去认识，比如妻子唠叨，是爱丈夫的表现，想和丈夫分享生活体验等。要求二人回去后到下次治疗前不要理会其它事情，尽量形影不离，继续诉说往事，解除误会，并强调治疗的关键就在于改善夫妻关系，重点则在于沟通；丈夫的态度、行为至关重要。最后，妻子继续学习放松，监测显示其放松得很快、很彻底。
（3）第三次治疗：夫妻一同前来，反映几天来在一起，说了这几年的话，明白了对方的想法，彼此很高兴。治疗者要求二人从此不再回顾过去，要向将来看。鼓励双方提出合理的、可行的具体希望或条件，一起制定计划以改变婚姻现况。治疗者提供建议参考。治疗气氛很热烈，夫妻二人兴致勃勃，非常认真。最终统一意见：二人从此合房而居；经常交流，每天至少有半小时交谈时间，要把自己的感受告诉对方，对对方的不满或要求要及时当面或以通信的方式提出；增加在一起的时间，一起活动，如一块儿作放松练习，妻子陪丈夫看足球，但丈夫要向妻子讲解；发展一项共同爱好，二人选择了烹饪，建议其每周末可各做几道菜，相互比赛，两人单独享受或叫孩子回来一块儿吃；上述计划如果全部做到，则每周二人互送一小礼物，作为奖励，也可制定评比表。结束前，妻子继续作放松训练，效果很好。
（4）第四次治疗：妻子反映丈夫比以前关心她了，很感动。这几天看到洗衣粉、肥皂一点不害怕了，也不躲了，但尚未碰过。本周就要返回家乡，这是最后一次治疗。因为患者放松得较好，身体情况健康，决定予以冲击治疗，丈夫在旁陪伴。放松20分钟后，把肥皂递给患者。出人意料的是，此刻，患者手握肥皂，神情自然，若无其事。预想中的恐惧并未出现，肌电、血压、脉搏监测与放松时比没有波动：症状已在不知不觉中消失了。
本例治疗一共四次，结束时症状完全消除，患者可坦然面对肥皂等，毫无惧色，任意抓拿。告知患者回家后病情可能会有反复，要按照制定计划，一丝不苟地执行一个月观效，主要是要增进沟通，培养感情，不必过度在意症状，夫妻感情亲密了，恐惧心理自会不翼而飞。
三 讨论：
婚姻治疗（marital therapy）是以一对夫妻，就其夫妻关系及婚姻问题为注意焦点而进行的治疗模式，常用于治疗家庭中明显的关系障碍，也可用于解决明显的个体问题，如焦虑、抑郁、恐怖症、性功能失调、酒精滥用和精神分裂症等[1]。
本例首先，以精神分析原理，使夫妻认识症状的意义；其次，运用认知－行为疗法，促进双方交流，旨在释放多年压抑的情感，澄清多年的误会，重建概念、改变不恰当的认知方式；传导一些技巧，帮助夫妻学会沟通，培养感情，强化效果。治疗以夫妻为单位进行，重点在改善婚姻关系，加强夫妻感情；治疗中强调了丈夫的作用，告诉他作为第二治疗者，成败关键在于他的态度、行动。治疗期间一直辅以放松训练，控制妻子的焦虑情绪。
经过四次治疗，折磨患者五年的症状戏剧般的消失了。如此快的治疗效果一方面是治疗者及时根据个体情况，调整了适合的治疗方案，由系统脱敏治疗改为婚姻治疗。另一方面与患者自身因素有关：1夫妻二人对治疗者十分信任，非常配合治疗。在此之前，丈夫曾独自两次来咨询过，此次是下定决心千里迢迢、慕名而来，在多方求治无效后，此举大有破釜沉舟之意。2治疗时机好。随着年龄渐增，二人认识到要相互依赖度过余生，有一体感；且请假前来，生活中无其它事干扰。3夫妻文化修养较高，领悟力很强，学习快。
因为治疗时间短，本例把重点放在丈夫的行为改变上，指出他是治疗的钥匙，要求他对妻子的关心、爱护。这样，短期疗效很好，但不知长期效果如何。实际上，妻子的认识、行为方式也存有缺陷，如果时间允许，婚姻关系中有一些问题应该进一步深入，以取得稳定的效果。
从此例个案得到的体会是进行心理治疗时，不能为某家流派限制，本例是取精神分析、行为疗法、认知疗法及婚姻疗法之长，兼收并蓄，灵活使用，才取得较好的效果的。所谓“运用之妙，存乎一心”，适宜的即是有效的。
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